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9h di Bondo MTB - tel 0465 901217 - cell. 338 6410223 - info@9orebondomtb.it

Compila e stampa il modulo qui sotto.

E' OBBLIGATORIO PER CHI NON è TESSERATO SPECIFICARE SE IN POSSESSO DI VISITA SPORTIVA O CERTIFICATO

DEL MEDICO DI BASE!!!!!!!! GRAZIE!!!!

Documenti allegati

Societa' di appartenenza o nome squadra:
Indirizzo Completo*
Citta'
CAP*
Provincia*
Telefono*
Ente Aff.
Codice Societa' n.
Visita agonistica*
Certificato medico base*
CAPITANO Cognome Nome
Sesso	Maschio Femmina
Data di nascita gg/mm/aaaa
Indirizzo Completo
Citta'
CAP
Provincia
Cellulare
Ente
Numero
Email*
Taglia*
ISCRITTO 2 Cognome Nome
Sesso	Maschio Femmina
Data di nascita gg/mm/aaaa
Indirizzo Completo
Citta'
CAP
Provincia
Cellulare
Ente
Numero
Email
Taglia*
ISCRITTO 3 Cognome Nome
Sesso	Maschio Femmina
Data di nascita gg/mm/aaaa
Indirizzo Completo
Citta'
CAP
Provincia
Cellulare
Ente
Numero
Email
Taglia*
ISCRITTO 4 Cognome Nome
Sesso	Maschio Femmina
Data di nascita gg/mm/aaaa
Indirizzo Completo
Citta'
CAP
Provincia
Cellulare
Ente
Numero
Email
Taglia*
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Accettazione	Con la propria firma il partecipante dichiara di avere preso visione del Regolamento della manifestazione e di accettarlo integralmente, senza alcuna riserva; inoltre esprime il suo personale consenso all’utilizzo dei suoi dati ai fini della manifestazione stessa, giusto quanto disposto dalla legge sulla privacy n. 196 del 2003. Sottoscrivendo il modulo il Presidente o il Capitano della squadra dichiara che gli iscritti sono nelle condizioni medico-sportive e sanitarie idonee per la partecipazione alla manifestazione. L'ISCRIZIONE VERRA' REGISTRATA SOLO ALLA RICEZIONE DI COPIA DELLA RICEVUTA DI PAGAMENTO ALLEGATA AL PRESENTE MODULO E SPEDITI VIA FAX AL NUM. 0465.900334.

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